AUTOCERTIFICAZIONE CONTESTUALE  della RESIDENZA  STORICA
(Art. 46 - lettera f D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000)

Il/la sottoscritto/a___________________________________________________ nata/o 
il _______________________  a __________________________________________________ (____) e residente in Via/Piazza ________________________________________________________,  n. ___     
consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, come previste dall'art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000,
DICHIARA
di essere stato iscritto, nei registri della popolazione residente del /i Comune /i sotto elencato /i   al/ i seguente /i   indirizzo /i:  	
 
1 – (città, via e numero civico) ________________________________________________________________________

 per il periodo dal         ________________________    al   _____________________________________;

2 – (città, via e numero civico) _________________________________________________________________________

per il periodo dal        _________________________     al  ______________________________________;

3 – (città, via e numero civico _________________________________________________________________________

periodo dal                ___________________________   al  ______________________________________.

4 – (città, via e numero civico) ________________________________________________________________________

 per il periodo dal         ________________________    al   _____________________________________;

Dichiara di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui al D. Lgs. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Lì, 
		
		(firma)

La presente dichiarazione non necessita dell'autenticazione della firma e sostituisce a tutti gli effetti le normali certificazioni richieste o destinate ad una pubblica amministrazione nonché ai gestori di pubblici servizi e ai privati che vi consentono. 

Art. 74 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445. Costituisce violazione dei doveri d’ufficio la mancata accettazione delle dichiarazioni sostitutive di certificazione (autocertificazione) rese a norma delle disposizioni di cui all’art. 46 D.P.R. 28-12-2000, n. 445.